ใบสมัครเลขที่ : ______________

ใบสมัครสมาชิก
สมาคมเทคโนโลยียางและอีลาสโตเมอร์ (สทย.)

1. รายละเอียดของผู้สมัคร

คำนำหน้า (ภาษาไทย)  __________________________________________   (ภาษาอังกฤษ) __________________________________________

ชื่อ-นามสกุล (ภาษาไทย)  __________________________________________   (ภาษาอังกฤษ) __________________________________________

เลขบัตรประชาชน* __________________________________________

อาชีพ (ภาษาไทย) __________________________________________ (ภาษาอังกฤษ) __________________________________________

ตำแหน่ง (ภาษาไทย) __________________________________________ (ภาษาอังกฤษ) __________________________________________

ชื่อสถานที่ทำงาน (ภาษาไทย) __________________________________________  (ภาษาอังกฤษ) __________________________________________  

มีความรู้/ความเชี่ยวชาญพิเศษด้าน __________________________________________ ประสบการณ์ทำงาน __________________________________________ ปี

 

2. กรณีนิสิต นักศึกษา

ชื่อสถานศึกษา (ภาษาไทย) __________________________________________ (ภาษาอังกฤษ) __________________________________________

คณะ (ภาษาไทย) __________________________________________ (ภาษาอังกฤษ) __________________________________________

สาขาวิชา (ภาษาไทย) __________________________________________ (ภาษาอังกฤษ) __________________________________________

ศึกษาอยู่ชั้นปีที่ __________________________________________ วิชาชีพที่สนใจ __________________________________________

 

3. ที่อยู่และช่องทางในการติดต่อจัดส่งเอกสาร

เลขที่ ___________________ หมู่ที่ ___________________ อาคาร/หมู่บ้าน ___________________
ซอย/ตรอก ___________________ ถนน ___________________
ตำบล/แขวง ___________________ อำเภอ/เขต ___________________
จังหวัด ___________________ รหัสไปรษณีย์ ___________________ โทรศัพท์ ___________________
โทรศัพท์มือถือ ___________________ โทรสาร ___________________ อีเมล์ ___________________ Line ID ___________________

 

รายละเอียดสมัคร

1. สถานภาพสมาชิก

สมัครสมาชิกใหม่       สมาชิกที่ขาดการต่ออายุ* รหัสสมาชิก __________________________________________

*หมายเหตุ  หากสมาชิกสมาคมฯขาดการต่ออายุมากกว่า 5 ปี กรุณา “สมัครสมาชิกใหม่”

 

2. ประเภทสมาชิก

สมาชิกสามัญ    : บุคคลทั่วไปที่มีความสนใจในด้านเทคโนโลยียางและอีลาสโตเมอร์

สมาชิกวิสามัญ  : สถาบัน องค์การ สมาคม หน่วยราชการ รัฐวิสาหกิจ และบริษัท ห้างหุ้นส่วนที่เป็นนิติบุคคล

สมาชิกสมทบ    : นิสิต นักศึกษาที่ศึกษาอยู่ในสาขาวิชาที่เกี่ยวข้อง หรือมีความสนใจในเทคโนโลยีการยางและอีลาสโตเมอร์

 

3. อัตราค่าสมาชิก

ลำดับ	ประเภทสมาชิก	รายปี
1	สมาชิกสามัญ	600
2	สมาชิกวิสามัญ	1,800
3	สมาชิกสมทบ	100

4. สิทธิประโยชน์สำหรับสมาชิก

ที่	สิทธิประโยชน์	สมาชิกสามัญ	สมาชิกวิสามัญ	สมาชิกสมทบ
1	สามารถเข้าร่วมการอบรม สัมมนาวิชาการ การประชุมวิชาการเทคโนโลยีการยางและอีลาสโตเมอร์ทั้งระดับชาติและนานาชาติที่สมาคมฯ จัดขึ้นหรือร่วมจัด และได้รับส่วนลด (ในกรณีมีค่าลงทะเบียน)
2	พบปะภาครัฐและเอกชน นักวิชาการ นักวิจัยระดับชาติและนานาชาติ รวมถึงเผยแพร่ผลงานและข้อคิดเห็นของสมาชิกให้กว้างขวางออกไปเพื่อเป็นการสร้างโอกาสความร่วมมือและยกระดับวิชาชีพระหว่างภาครัฐและเอกชน
3	ได้รับสิทธิอันพึงมีจากการที่สมาคมจะไปเป็นมาชิกหรือการร่วมมือกับสถาบันวิชาชีพในต่างประเทศ
4	มีสิทธิเข้าร่วมประชุมใหญ่ของสมาคม
5	มีสิทธิในการเลือกตั้ง หรือ ได้รับการเลือกตั้ง หรือ แต่งตั้งเป็นกรรมการสมาคม และมีสิทธิออกเสียงลงมติต่างๆ ในที่ประชุมได้คนละ 1 เสียง
6	มีสิทธิร้องขอต่อคณะกรรมการเพื่อตรวจสอบเอกสารและบัญชีทรัพย์สินของสมาคม

5. กรณีต้องการใบเสร็จรับเงินค่าสมาชิก โปรดกรอกรายละเอียด

เลขประจำตัวผู้เสียภาษี: ________________________________________________________

ที่อยู่ ตาม ภพ. 09: __________________________________________________________________________________________________

*หมายเหตุ กรณีบุคคลธรรมดา รายละเอียดตามบัตรประชาชน

 

6. เอกสารประกอบการสมัครสมาชิก

• ใบสมัคร
• นิติบุคคล (สำเนาหนังสือรับรองจดทะเบียนบริษัท และสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้แทนสมาชิก)
• หลักฐานการชำระเงินค่าสมาชิก
• ใบสมัคร
• บุคคลธรรมดา (สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน)
• นิสิต/นักศึกษา (สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน และสำเนาบัตรนิสิต/นักศึกษา)
• หลักฐานการชำระเงินค่าสมาชิก

 

7. การรับรองและยืนยัน

1. ข้าพเจ้าได้อ่านข้อบังคับสมาคมฯ และจะปฏิบัติตามกฎระเบียบและข้อบังคับของสมาคมฯ ทุกประการ
2. ข้าพเจ้ายินยอมให้ข้อมูลส่วนบุคคลกับสมาคมฯ เพื่อการเก็บรวบรวม ใช้ หรือเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าและของผู้อื่นที่เกี่ยวข้องตามวัตถุประสงค์ของสมาคมฯ
3. ข้าพเจ้ายินยอมให้สมาคมฯ ใช้ข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าเพื่อติดต่อสื่อสาร และแจ้งข่าวสารหรือกิจกรรมที่สมาคมฯ จัดส่งให้สมาชิกให้แก่ข้าพเจ้า

ยินยอม    

 

 

      ลงชื่อ __________________________________________ผู้สมัครสมาชิก

(__________________________________________)

วันที่____________________________

 

*สมาชิกภาพจะมีผลเมื่อสมาคมเทคโนโลยียางและอีลาสโตเมอร์ได้รับใบสมัครและได้รับการชำระค่าสมาชิกของท่านเรียบร้อยแล้ว

 

 

 

 

---

 

(สำหรับเจ้าหน้าที่สมาคมฯ)

ข้าพเจ้า ได้พิจารณาข้อความในใบสมัครแล้วครบถ้วน และขอรับรองว่าผู้สมัครรายนี้มีคุณสมบัติครบถ้วนในการสมัครเข้าเป็นสมาชิกตามระเบียบและข้อบังคับของสมาคมฯ ทุกประการ

 

วันที่ชำระเงิน .................................................................................     หมายเลขสมาชิก .............................................................................   

 

วันที่สมาชิกภาพเริ่ม .............................................................................     วันที่หมดอายุสมาชิก .............................................................................   

 

ลงชื่อเจ้าหน้าที่งานทะเบียน    ลงวันที่ .............................................................................

(.............................................................................)   

 

พิมพ์เอกสาร